Tarifas y prestaciones para 2014 de la PPO Clear Care® de Medicare Advantage

Vigencia de 1 de enero de 2014 a 31 de diciembre de 2014

Tarifas y prestaciones

Categoría de la prestaciónClear Care Prestige PPO
 Dentro de la redFuera de la red
Prima mensual$135$135
Resumen de prestaciones PDFInformación adicional de prestacionesInformación adicional de prestaciones
Deducible$0$0
Gasto de bolsillo máximo$3,200$3,200
Consulta médica$20 copago$35 copago
Cuidado especializado$45 copago$60 copago
Welcome to Medicare & Examen físico anual$0$0
Examen rutinario anual de visión$20 - $45 copago$35 - $60 copago
Atención inmediata$20 copago$20 copago
Sala de emergencia$65 copago$65 copago
Ambulancia$150 copago por cada vía$150 copago por cada vía
Paciente internado$250/diario copago por los primeros 4 días de estadía$500/diario copago por los primeros 4 días de estadía
Servicios de rehabilitación paciente ambulatorio$20 copago$35 copago
Equipo médico duradero20%30%
Odontológico optativo

Part D Cobertura de medicamentos recetados

 Clear Care Prestige PPO
Deducible anual$310
Escalón 1: Un mes de suministro genérico preferencial$2
Escalón 2: Un mes de suministro genérico no-preferidos$10
Escalón 3: Un mes de suministro marca preferencial$11
Escalón 4: Un mes de suministro genérico o marca no preferencial 50%
Límite inicial de cobertura

$2,850

Cobertura proporcionada por Group Health Options, Inc.

Prestaciones Odontológicas optativas

Agregue la prestación odontológica de proveedor preferido que es optativa y comprensiva (PDF) a cualquier plan Clear Care por $51 mensual además de su prima mensual.

Derechos y responsabilidades

Si usted tiene Medicare y está afiliado a un plan de Clear Care de Group Health, a usted se le garantizan ciertos derechos y protecciones. Usted podrá encontrar los detalles en los documentos de su plan, tales como la Evidencia de Cobertura o en el folleto "Medicare y Usted" que está disponible en el sitio web de Medicare. También puede llamar a Medicare gratis 24 horas al día, siete días por semana al 1-800-MEDICARE, o al 1-800-633-4227 (gratis) o al 1-877-486-2048 (número de relevo gratis para las personas con discapacidad auditiva o de lenguaje).

Contáctenos

Los afiliados actuales pueden llamar al centro de atención al cliente al 1-888-901-4600, o a través del sistema de relevo TTY de WA al 1-800-833-6388, de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Del 15 de noviembre al 1 de marzo, la atención es diaria de 8 a.m. a 8 p.m.

Sólo para afiliados potenciales, llamen al 1-800-446-8882 ext. 100 o a través del sistema de relevo e WA de WA al 1-800-833-6388 o al 711 de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, la atención es diaria de 8 a.m. a 8 p.m.

Cobertura detallada e información sobre las prestaciones

Documentos de evidencia de cobertura de 2014

Determinación nacional sobre cobertura

 

La determinación nacional sobre la cobertura (NCD) es una decisión a nivel nacional que determinará qué artículo o servicio podrá cubrir Medicare.

 

ÍNDICE DEL PLANE DE MEDICARE ADVANTAGE

 

Group Health Options, Inc. Clear Care es un PPO con un contrato de Medicare. La inscripción en Clear Care PPO depende de la renovación del contrato. La información de los beneficios contenida es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener mayor información, póngase en contacto con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros podrían cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

El contrato de Group Health con el CMS se renueva cada año. Por ende, nuestro contrato podría no renovarse con lo cual finalizaría su cobertura con Group Health. Si usted se afilia en un plan MA o MAPD no puede afiliarse a un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D a no ser que se desafilie de su plan MA.


CMS Review # Y0033_14WEB Approved 12-02-2013
Page last updated: Dec. 2, 2013

Cobertura proporcionada por Group Health Options, Inc.

Prestaciones Odontológicas optativas

Agregue la prestación odontológica de proveedor preferido que es optativa y comprensiva (PDF) a cualquier plan Clear Care por $51 mensual además de su prima mensual.

Derechos y responsabilidades

Si usted tiene Medicare y está afiliado a un plan de Clear Care de Group Health, a usted se le garantizan ciertos derechos y protecciones. Usted podrá encontrar los detalles en los documentos de su plan, tales como la Evidencia de Cobertura o en el folleto "Medicare y Usted" que está disponible en el sitio web de Medicare. También puede llamar a Medicare gratis 24 horas al día, siete días por semana al 1-800-MEDICARE, o al 1-800-633-4227 (gratis) o al 1-877-486-2048 (número de relevo gratis para las personas con discapacidad auditiva o de lenguaje).

Contáctenos

Los afiliados actuales pueden llamar al centro de atención al cliente al 1-888-901-4600, o a través del sistema de relevo TTY de WA al 1-800-833-6388, de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Del 15 de noviembre al 1 de marzo, la atención es diaria de 8 a.m. a 8 p.m.

Sólo para afiliados potenciales, llamen al 1-800-446-8882 ext. 100 o a través del sistema de relevo e WA de WA al 1-800-833-6388 o al 711 de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, la atención es diaria de 8 a.m. a 8 p.m.

Cobertura detallada e información sobre las prestaciones

Documentos de evidencia de cobertura de 2013

Determinación nacional sobre cobertura

 

La determinación nacional sobre la cobertura (NCD) es una decisión a nivel nacional que determinará qué artículo o servicio podrá cubrir Medicare.

ÍNDICE DEL PLANE DE MEDICARE ADVANTAGE

 

El PPO Clear Care de Group Health Options, Inc. es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La información que se brinda con respecto de las prestaciones es un corto resumen, no una descripción completa de las prestaciones. Para mayor información póngase en contacto con el plan. Existe la posibilidad de limitaciones, copagos y restricciones. Las prestaciones, la lista de medicamentos aprobados, la red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1º de enero de cada año.

Usted debe continuar con el pago de la prima de la Parte B de Medicare.

El contrato de Group Health con el CMS se renueva cada año. Por ende, nuestro contrato podría no renovarse con lo cual finalizaría su cobertura con Group Health. Si usted se afilia en un plan MA o MAPD no puede afiliarse a un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D a no ser que se desafilie de su plan MA.


CMS Review # Y0033_13WEB CMS Approved 10-30-2012
Page last updated: Oct. 30, 2012



Cobertura proporcionada por Group Health Options, Inc.

Prestaciones Odontológicas optativas

Agregue la prestación odontológica de proveedor preferido que es optativa y comprensiva (PDF) a cualquier plan Clear Care por $51 mensual además de su prima mensual.

Derechos y responsabilidades

Si usted tiene Medicare y está afiliado a un plan de Clear Care de Group Health, a usted se le garantizan ciertos derechos y protecciones. Usted podrá encontrar los detalles en los documentos de su plan, tales como la Evidencia de Cobertura o en el folleto "Medicare y Usted" que está disponible en el sitio web de Medicare. También puede llamar a Medicare gratis 24 horas al día, siete días por semana al 1-800-MEDICARE, o al 1-800-633-4227 (gratis) o al 1-877-486-2048 (número de relevo gratis para las personas con discapacidad auditiva o de lenguaje).

Contáctenos

Los afiliados actuales pueden llamar al centro de atención al cliente al 1-888-901-4600, o a través del sistema de relevo TTY de WA al 1-800-833-6388, de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Del 15 de noviembre al 1 de marzo, la atención es diaria de 8 a.m. a 8 p.m.

Sólo para afiliados potenciales, llamen al 1-800-446-8882 ext. 100 o a través del sistema de relevo e WA de WA al 1-800-833-6388 o al 711 de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Del 1 de octubre al 14 de febrero, la atención es diaria de 8 a.m. a 8 p.m.

Cobertura detallada e información sobre las prestaciones

Documentos de evidencia de cobertura de 2013

Determinación nacional sobre cobertura

 

La determinación nacional sobre la cobertura (NCD) es una decisión a nivel nacional que determinará qué artículo o servicio podrá cubrir Medicare.

ÍNDICE DEL PLANE DE MEDICARE ADVANTAGE

 

El PPO Clear Care de Group Health Options, Inc. es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La información que se brinda con respecto de las prestaciones es un corto resumen, no una descripción completa de las prestaciones. Para mayor información póngase en contacto con el plan. Existe la posibilidad de limitaciones, copagos y restricciones. Las prestaciones, la lista de medicamentos aprobados, la red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1º de enero de cada año.

Usted debe continuar con el pago de la prima de la Parte B de Medicare.

El contrato de Group Health con el CMS se renueva cada año. Por ende, nuestro contrato podría no renovarse con lo cual finalizaría su cobertura con Group Health. Si usted se afilia en un plan MA o MAPD no puede afiliarse a un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D a no ser que se desafilie de su plan MA.


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