Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red

 Como miembro a nuestro plan usted puede elegir recibir su atención de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá los servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. No obstante, si utiliza un proveedor fuera de la red, su parte de los costos por los servicios cubiertos podría ser superior. Estos son otros aspectos importantes que debe conocer sobre el uso de proveedores fuera de la red:

Usted puede obtener su atención de un proveedor fuera de la red, pero dicho proveedor debe ser elegible para participar en Medicare. No podemos pagar a un proveedor que no sea elegible para participar en Medicare. Si recibe atención de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, usted será responsable por el costo total de los servicios que reciba. Verifique con su proveedor antes de recibir servicios para confirmar que sea elegible para participar en Medicare.

No necesita obtener una referencia o autorización previa cuando recibe atención de un proveedor fuera de la red. No obstante, antes de recibir servicios de proveedores fuera de la red, es conveniente que solicite una decisión de cobertura previa a la visita para confirmar que los servicios que usted reciba estén cubiertos y sean médicamente necesarios. (Consulte la Sección 4 del Capítulo 9 para obtener información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura). Esto es importante porque:

Sin una decisión de cobertura previa a la visita, si posteriormente determinamos que los servicios no están cubiertos o no eran médicamente necesarios, podríamos denegar la cobertura y usted será responsable por el costo total. Si decimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención. Para saber cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja).

Es conveniente solicitar al proveedor fuera de la red que primero facture al plan. Pero si usted ya pagó por los servicios cubiertos, le reembolsaremos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos. O si un proveedor fuera de la red le envía una factura que usted cree que nosotros deberíamos pagar, puede enviarnos la factura para su pago. Consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos) para obtener información sobre lo que puede hacer si recibe una factura o si necesita pedir un reembolso.

Si está utilizando un proveedor fuera de la red para recibir atención de emergencia, atención de urgencia, o diálisis fuera del área de servicio, es posible que no deba pagar un monto superior de costo compartido. Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre estas situaciones.

 Para medicamentos recetados

Si su plan paga por los medicamentos recetados, y debe utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo completo (en lugar de su costo compartido habitual) cuando obtiene sus medicamentos recetados. Puede solicitarnos que le reembolsemos su porción del costo.

 

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Page last updated: Dec. 2, 2013

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