Lista de medicamentos aprobados de la Parte de la PPO Clear Care de Medicare Advantage: Excepciones, apelaciones

Excepciones a la lista

Puede solicitar que cubramos un medicamento que no está en la lista o que eliminemos las restricciones o límites de cobertura de un medicamento. Por ejemplo, Group Health limita la cantidad del medicamento que cubre en algunos casos. Si el medicamento recetado tiene límite de cantidad, usted puede solicitar que cubramos más eliminando el límite de cantidad. Usted, su representante autorizado (ver detalles a continuación) o su médico pueden solicitar una excepción a la lista de medicamentos aprobados y la pueden enviar por teléfono, fax o correo.

Cómo solicitar una excepción (Miembros)
Envíela a:
Group Health Cooperative
Customer Service
P.O. Box 34590
Seattle, WA 98124-1590
1-888-901-4600 (gratis)
206-901-6205 (fax)

  1. Baje e imprima el formulario Solicitud de resolución de cobertura de medicamentos recetados de Medicare (PDF), o llame al servicio al cliente. También vea: Instrucciones para formularios (PDF)
  2. Complete el formulario y envíelo por fax o por correo.
  3. Su médico debe enviar una declaración indicando que ninguno de los medicamentos autorizados por Group Health que se utilizan para tratar su condición, sería efectivo y/o que todos los medicamentos en la lista de medicamentos recetados le han causado efectos adversos.
  4. Para revisar el estado de su solicitud de excepción por favor póngase en contacto con servicio al cliente.

Cómo solicitar una excepción (médicos)
Envíela a:
Group Health Cooperative
Pharmacy Solution Center
P.O. Box 34589
Seattle, WA 98124-1589
206-901-4196, 1-888-301-1915 (gratis)
206-901-4617 (fax)
1-866-510-1765 (fax)

  1. Baje e imprima el formulario Solicitud de resolución de cobertura de medicamentos recetados de Medicare (PDF). También vea: Instrucciones para el formulario o envíe una declaración indicando que ninguno de los medicamentos autorizados por Group Health que se utilizan para tratar la condición de su paciente, sería efectivo y/o que todos los medicamentos en la lista de medicamentos recetados le han causado efectos adversos.
  2. Envíe todos los materiales por fax o por correo.
  3. Para revisar el estado de la solicitud, por favor póngase en contacto con el centro de atención de la farmacia de Group Health.

Una vez que Group Health recibe la declaración del médico, el período de decisión empieza. Group Health tiene 72 horas (solicitud estándar) o 24 horas (solicitud expedita) para notificarle de nuestra decisión. La solicitud será expeditada si su médico le informa a Group Health que su vida o salud están seriamente amenazadas si espera a la respuesta estándar.

Cómo presentar una queja

Si Group Health le niega la solicitud de cobertura de un medicamento usted tiene derecho a una apelación. Debe solicitar esta apelación dentro de los 60 días siguientes a la fecha de la resolución de cobertura.

La apelación la puede solicitar el paciente, el representante autorizado (vea detalles a continuación) o el médico tratante. Por favor incluya: nombre del afiliado, dirección, número de identificación del afiliado, razones para solicitar una excepción y cualquier evidencia que quiera incluir. Una solicitud de apelación para una nueva resolución puede ser enviada por fax, correo o en persona.

Fax
206-901-7340

Mail
Group Health Cooperative
Group Health Member Appeals Department
Attn.: Appeals Coordinator
P.O. Box 34593
Seattle, WA 98124-1593

Correo
12400 E. Marginal Way S.
Seattle, WA 98168-2559

Una vez que Group Health recibe la solicitud de apelación, tenemos siete días (apelación estándar de cobertura o de reembolso al afiliado) o 72 horas (solicitud expedita de cobertura) para notificar al afiliado de nuestra decisión. La solicitud del afiliado será expeditada si el médico confirma que su vida o salud están seriamente amenazadas si espera a la decisión estándar.

Para información sobre el estado de su solicitud de apelación de una nueva resolución, llame al departamento de apelaciones de Group Health al 206-901-7359 o gratis al 1-866-458-5479.

Cómo presenter una queja

Una queja es cualquier reclamo o disputa con relación a las operaciones de una organización o de un profesional de salud, sus actividades o comportamiento. Las quejas no incluyen denegación o cesación de servicios de salud o denegación de reclamos.

Algunos ejemplos de posibles materias de queja:

  • Reclamos con relación a la calidad de los servicios prestados (no relacionados con pago o cobertura)
  • Aspectos interpersonales del cuidado como mal trato por parte de un miembro del personal o un profesional de salud
  • Falta de respeto de los derechos del paciente
  • Reclamos con relación a copagos
  • Problemas de membresía, afiliación o pagos

Para presentar una queja, póngase en contacto con servicios al cliente de Group Health gratis al 1-888-901-4600 o envíe un fax al 206-901-6205. También nos puede contactar por correo:

Group Health Cooperative
Customer Service
P.O. Box 34590
Seattle, WA 98124-1590

Las quejas se deben presentar a más tardar 60 días después del incidente en cuestión.

Group Health revisará la queja y responderá tan pronto como el caso lo amerite, pero no más tarde de 30 días después de que la queja se reciba. Una extensión de 14 días es permisible si usted la solicita o si Group Health necesita tiempo para reunir información y puede mostrar que el retraso es en el interés del afiliado. Group Health debe informarle del atraso por escrito.

Group Health responderá en 24 horas a los siguientes tipos de quejas:

  • Quejas sobre denegación de una decisión de cobertura expedita y usted todavía no ha comprado o recibido el medicamento en cuestión.
  • Quejas sobre la decisión de extender el plazo (hasta 14 días) para responder a una queja.

Representantes autorizados

Usted puede pedirle a cualquier persona si le quiere ayudar con su plan de medicamentos recetados de Medicare. Si esta persona está de acuerdo en ayudarle, entonces esta persona es su representante autorizado. Su representante autorizado puede ser alguien nombrado para que tome decisiones por usted, tales como un apoderado o guardián de salud, o un abogado de hecho.

Si otra persona va a presentar la queja o solicita una excepción o apelación en su nombre, por favor complete el siguiente formulario y envíelo con toda la documentación pertinente.

 

Documentos de la Evidencia de cobertura (EOCs)

Para obtener información completa sobre los procesos de quejas, determinación de cobertura (incluyendo excepciones) y apelaciones, usted puede remitirse al capítulo 9 de su Evidencia de cobertura.

Clear Care Prestige PPO (PDF)

 

Para mayor información

  • Por favor contacte Servicio al cliente al 1-888-901-4600.
  • Remítase a las siguientes secciones de su Explicación de Cobertura (EOC por sus siglas en inglés).

Sección 6:  Cobertura para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

Sección 9:  Sus derechos y responsabilidades de afiliado del Plan de MA-PD de GHC.

Sección 10:  Información detallada de cómo presentar una apelación que involucra sus prestaciones de Medicare Advantage.

Para obtener información en número total de quejas, apelaciones y excepciones que se nos han presentado, por favor llame a servicio al cliente al 1-888-901-4600 (solo TTY, llame al 1-800-833-6388 o al 711). El horario es de lunes a viernes de de las 8 de la mañana hasta las 8 de la noche. Del 1 de octubre al 14 de febrero, el horario es diario de las 8 de la mañana hasta las 8 de la noche.

También vea: Lista de medicamentos aprobados de la Parte D de la PPO Clear Care Medicare Advantage

ÍNDICE DEL PLAN DE MEDICARE ADVANTAGE

 

La PPO Clear Care de Group Health Options, Inc. es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare.

Cobertura proporcionada por Group Health Options, Inc.

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Page last updated: Dec. 2, 2013

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