Determinaciones organizacionales, apelaciones y quejas para atención médica de la PPO Clear Care

Decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con relación a sus prestaciones y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por servicios médicos. Nosotros y/o su médico tomaremos la decisión de cobertura cada vez que usted consulte al médico sobre su salud. También puede contactar al plan y solicitar una decisión de cobertura. Por ejemplo, si usted quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, usted nos puede pedir que tomemos una decisión de cobertura con relación a este servicio.

Nosotros tomamos decisiones de cobertura cuando decidimos qué le cubriremos y cuánto pagaremos. En algunos casos decidiremos que el servicio no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, usted puede apelar.

Cuando una decisión de cobertura involucra su cuidado médico se le llama "determinación organizacional".

Cómo solicitar una decisión de cobertura

Paso 1: Usted o su médico pueden solicitar que el plan tome una decisión sobre la cobertura del cuidado médico que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una "decisión rápida".

Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud de cobertura por cuidado médico y le damos nuestra respuesta.

Generalmente le daremos una respuesta rápida dentro de las 72 horas siguientes a la solicitud. La respuesta "estándar" para solicitudes de cobertura se la daremos dentro de los 14 días siguientes a la solicitud. Si nuestra respuesta fuera parcial o totalmente negativa, le enviaremos una declaración por escrito que explica porqué le hemos dicho que no.

Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura de cuidado médico, usted decide si quiere presentar una apelación.

Para solicitar una determinación organizacional, puede llamarnos al 1-888-901-4600 o al número de relevo de TTY 1-800-833-6388 o al 711, de lunes a viernes de las 8 de la mañana hasta las 8 de la noche. Del 1 de octubre al 14 de febrero, ofrecemos un horario extendido de las 8 de la mañana hasta las 8 de la noche los siete días por semana. También puede enviar su solicitud por fax al 206-901-6205.

También puede enviarnos su solicitud por correo al:

Group Health Medicare Customer Service Department

P.O. Box 34590
Seattle, WA 98124-1589

Cómo solicitar una apelación

Apelaciones para cobertura de cuidado médico
Si le denegamos el pago por cuidado médico, usted puede solicitar una apelación.

Si piensa que hemos cometido un error al denegar su solicitud de cobertura o de pago, puede solicitar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de cobertura.

Cómo se presenta una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura que no le satisface, usted puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura.

Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos nuestra decisión de cobertura para chequear y verificar que hemos seguido las reglas al pie de la letra. Cuando completamos la revisión, le comunicamos nuestra decisión.

Si le denegamos toda o parte de su apelación de nivel 1, su caso automáticamente pasará a ser una apelación de nivel 2. La revisión de la apelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está conectada con nuestro plan. Si no está satisfecho con la decisión de la apelación de nivel 2, usted podrá continuar presentando más niveles de apelación.

Usted debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la notificación por escrito que le enviáramos con la denegación de su solicitud de cobertura. Si se le pasa la fecha y tiene una buena razón para esto, trataremos de darle más tiempo para que presente su apelación.

Paso 1: Se pone en contacto con su plan y presenta su apelación.

Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le damos una respuesta.

Normalmente respondemos a una apelación "rápida" dentro de las 72 horas siguientes después de recibir la apelación.

Responderemos a una apelación "estándar" dentro de los 30 días calendario después de recibir la apelación a no ser que necesitemos más información que lo podría beneficiar. Esto podría tomar hasta 14 días más.

Paso 3: Si nuestro plan le niega la apelación parcial o totalmente, su caso será automáticamente enviado al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

La organización revisora independiente revisa la decisión que nuestro plan tomó cuando denegamos su primera apelación. Esta organización decide si debemos cambiar nuestra decisión inicial.

Revise su evidencia de cobertura de Medicare para más información sobre el proceso de apelación, los tipos de aperción y lo niveles de apelación. Puede enviar su solicitud de apelación por fax, correo o por teléfono.

Fax
206-901-7340

Teléfono
1-866-458-5479.
El horario de lunes a viernes de las 8 de la mañana hasta las 5 de la tarde.

TTY
1-800-833-6388 o 711

Dirección de correo
Group Health
Medicare Appeals Coordinator
P.O. Box 34593
Seattle, WA 98124-1593

En persona
12400 E. Marginal Way S.
Seattle, WA 98168-2559

Cómo presentar una queja

Proceso de reclamo
Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, tiempos de espera, servicio al cliente u otros:

El proceso de reclamos se utiliza sólo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas que usted haya tenido relacionados con la calidad del cuidado, tiempos de espera y servicio al cliente.

El nombre formal para "hacer un reclamo" es "presentar una queja".

Paso 1: Contáctenos inmediatamente – por teléfono o por escrito.

Normalmente, el primer paso es llamar a servicio al cliente. Si hubiese algo más que usted necesitase hacer, servicio al cliente se lo hará saber. El teléfono de servicios al cliente es 1-888-901-4600 (solo TTY, llame al 1-800-833-6388 o al 711). El horario es de lunes a viernes de las 8 de la mañana hasta las 8 de la noche. Del 1 de octubre al 14 de febrero, el horario es diario de las 8 de la mañana hasta las 8 de la noche.

Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), puede presentar su reclamo por escrito y enviárnoslo. Las solicitudes escritas de queja deben ser enviadas por correo a:

Group Health Medicare Customer Service Medicare Grievance
P.O. Box 34590
Seattle, WA 98124-1590
Fax: 206-901-6205
O desde www.ghc.org haga click en "Contáctenos"

Ya sea que llame o escriba, deberá contactar a servicio al cliente inmediatamente. El reclamo debe ser hecho dentro de los 60 días calendario después de que usted tuvo el problema sobre el que quiere quejarse.

Paso 2: Revisaremos su queja y le daremos una respuesta.

En la medida de lo posible le responderemos de inmediato.  La mayoría de los reclamos de responden en 30 días calendario.

También puede reclamar sobre la calidad de cuidados a la Organización de mejoría de calidad. Cuando su reclamo es sobre la calidad del ciudado, también tiene dos opciones adicionales:

  • Puede hacer su reclamo a la Organización de mejoría de calidad.
  • O puede presentar su reclamo a ambos al mismo tiempo.

Revise su Evidencia de cobertura de Group Health de Medicare para mayor información sobre el proceso de reclamo/queja.

 

Documentos de la Evidencia de cobertura (EOCs)

Para obtener información completa sobre los procesos de quejas, determinación de cobertura (incluyendo excepciones) y apelaciones, usted puede remitirse al capítulo 9 de su Evidencia de cobertura.

Clear Care Prestige PPO (PDF)

Representantes autorizados

Usted puede pedirle a cualquiera que lo ayude con su plan de medicamentos recetados de Medicare. Si esta persona está de acuerdo con ayudarlo de esta manera, él o ella es su representante autorizado. Su representante autorizado puede ser alguien nombrado para tomar decisiones por usted, tales como un apoderado, un apoderado para asuntos médicos o un representante.

Si alguien va a presentar la queja o solicitar una excepción una apelación en su representación, por favor complete el siguiente formulario y envíelo adjunto a cualquier otra documentación secundaria.

Nombramiento de un Representante (Medicare) (PDF)
Instrucciones (PDF)

Para mayor información

Por favor póngase en contacto con servicio al cliente al 1-888-901-4600 (solo TTY, llame al 1-800-833-6388 o al 711). El horario es de lunes a viernes de las 8 de la mañana hasta las 8 de la noche. Del 1 de octubre al 14 de febrero el horario es diario de las 8 de la mañana hasta las 8 de la noche.

También pude consultar su Explicación de cobertura (EOC).

Para obtener información del número total de quejas, apelaciones y excepciones que se nos han presentado, por favor llame a servicio al cliente al número indicado anteriormente.

ÍNDICE DEL PLAN DE MEDICARE ADVANTAGE

Cobertura brindada por Group Health Cooperative y Group Health Options, Inc.

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